Dr méd. Bruno Köhler
Spécialiste en médecine interne à Mettmenstetten (ZH)
Six conseils pour la prise en charge des patients cardiaques et diabétiques en cabinet de médecine générale.
La médecine de famille ne consiste pas à agir seulement lorsqu’une maladie est déjà manifeste. L’art véritable est de repérer les risques à temps, de convaincre les patients de changer de mode de vie et de préserver ensemble leur santé aussi longtemps que possible. Cela vaut tout particulièrement pour les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires, de diabète ou présentant un risque accru de les développer. L’hypertension artérielle, le surpoids, le manque d’activité physique, le tabagisme, une alimentation déséquilibrée et les troubles du métabolisme lipidique surviennent le plus souvent ensemble et se renforcent mutuellement. Mais comment transposer ces données des recommandations dans la pratique quotidienne ? Six astuces tirées de la boîte à outils du médecin de famille.
Avant d'établir un diagnostic : quels facteurs de risque surveillez-vous en premier lorsqu'un patient est assis devant vous ?
Le premier truc semble anodin, mais il est remarquablement efficace : ne pas seulement rechercher la maladie, mais le risque sous-jacent. Qui est assis en face de moi ? Existe-t-il une charge familiale ? Qu’en est-il de la tension artérielle, du poids et du tour de taille ? Le patient fume-t-il ? Quelle est son activité physique ? Comment se nourrit-il ? Y a-t-il des signes d’un trouble du métabolisme glucidique ou lipidique ? Une phrase simple peut ouvrir la discussion : « Si nous découvrons déjà quelque chose aujourd’hui, nous pourrons peut-être éviter qu’une maladie ne se développe plus tard. »
Comment parvenez-vous à communiquer les risques cardiométaboliques multifactoriels de manière à ce que les patientes et patients comprennent le message et perçoivent leurs marges de manœuvre ?
HbA1c, cholestérol LDL, tension artérielle, IMC, DFGe : la médecine aime les chiffres. Les patientes et patients, en général, beaucoup moins.
« La médecine de premier recours consiste à détecter les risques tôt et à motiver ensemble les patientes et patients afin d’éviter que les maladies cardiovasculaires et le diabète ne se développent. »
Comment hiérarchisez-vous, lors de la consultation, les changements que vous abordez en premier avec vos patientes et patients, plutôt que de leur donner plusieurs recommandations en même temps ?
Le truc le plus important, peut-être, tient en une phrase : moins, c’est souvent plus. Si l’on recommande à un patient de perdre cinq kilos, de faire du sport tous les jours, de manger méditerranéen, d’arrêter de fumer, de boire moins d’alcool, de dormir sept heures et de réduire son stress, le résultat le plus fréquent est une seule chose : la surcharge. Mieux vaut poser la question : « Quelle serait, pour vous, la modification que vous pourriez le plus facilement envisager ? » Ce sera peut-être d’abord la promenade quotidienne, peut-être la suppression des boissons sucrées, peut-être une semaine sans tabac comme premier pas. Un petit changement réellement mis en œuvre a plus de valeur qu’une résolution parfaite abandonnée au bout de trois jours.
Quels sont les défis que le syndrome métabolique pose à la pratique médicale ?
Les changements de comportement fonctionnent rarement sur ordre. « Vous devez perdre du poids. » ou « Vous devez faire plus de sport. » De telles phrases peuvent susciter de la résistance chez le patient. Il est préférable de mener un entretien qui renforce la responsabilité personnelle. Par exemple : « Sur une échelle de 0 à 10, à quel point serait-il important pour vous de faire quelque chose pour votre santé cardiaque ? » Puis : « Pourquoi dites-vous 6 et non 3 ? » Le patient parle ainsi lui-même de ses raisons. Le médecin n’a pas besoin de le convaincre : il l’aide à trouver ses propres arguments.
Comment transmettez-vous l'activité physique de manière à ce que les patientes et patients la vivent comme une routine quotidienne réalisable ?
Beaucoup de patients se referment dès qu’on prononce le mot « sport ». « Je ne suis pas un sportif. » Un changement de perspective aide alors : il ne s’agit plus de « bouger davantage », mais de dire : « À partir de lundi, vous marcherez 20 minutes après le dîner, le lundi, le mercredi et le vendredi. »
Comment procédez-vous lorsque des patientes et patients ne parviennent pas à respecter des interdits alimentaires, et quelles alternatives élaborez-vous ensemble avec eux ?
Un autre classique de la boîte à outils : remplacer les interdits par de meilleures alternatives, dans la mesure du possible. « Vous ne devez plus manger de glucides » ou « le sucre est totalement interdit » ne sont ni très compatibles avec le quotidien, ni un bon fondement pour un changement de comportement durable. Bien plus utile est la question : « À quoi ressemble votre journée alimentaire type ? » Peut-être que les boissons gazeuses peuvent être remplacées par de l’eau. Peut-être que les légumes arriveront plus souvent dans l’assiette. Peut-être faut-il modifier le petit-déjeuner ou revoir la collation quotidienne. L’objectif n’est pas un régime de courte durée, mais un style alimentaire que le patient pourra encore pratiquer dans cinq ans.