Pr I. Sudano, Dr méd.
Médecin-cheffe, Service de cardiologie, USZ
Les médecins de famille sont au centre de la prévention : grâce au dépistage et au traitement des facteurs de risque, les décès dus à un infarctus du myocarde ou à un accident vasculaire cérébral peuvent aujourd’hui être largement évités. Quelle contribution les médecins de famille peuvent-ils apporter ? Entretien avec la Prof. Dr méd. Isabella Sudano, médecin-cheffe au Service de cardiologie de l’Hôpital universitaire de Zurich.
Quel rôle le médecin de famille joue-t-il dans la prévention des événements cardiovasculaires lorsqu’il est question des lipides ?
Les médecins de famille doivent être au centre de la prévention. C’est généralement dans leur cabinet que le taux de cholestérol est mesuré pour la première fois. Ils peuvent décider eux-mêmes de la manière dont des taux lipidiques élevés doivent être traités, mais aussi identifier le moment où la prise en charge dépasse leurs compétences et où le patient doit être adressé à un centre spécialisé dans les lipides.
À partir de quel âge un examen préventif est-il pertinent ?
Le plus tôt possible. Chez les personnes ayant des antécédents familiaux d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, un dépistage devrait déjà être effectué à partir de 18 ans. Dans certains cas particuliers, notamment lorsqu’un parent est homozygote, des enfants sont déjà soumis à un dépistage.
L’hypercholestérolémie familiale homozygote est une maladie héréditaire rare. En règle générale, un examen devrait être réalisé à 25 ou 30 ans, et au plus tard à 40 ans. À mon avis, c’est trop tard. La pression artérielle est généralement mesurée plus tôt, tandis que les analyses sanguines sont plutôt effectuées plus tard. Cela devrait changer.
Les personnes devraient-elles être directement informées de leurs facteurs de risque, comme un taux élevé de lipides sanguins, dans le cabinet du médecin de famille ?
Oui, absolument. Je trouve également tout à fait pertinent que les médecins de famille prennent en charge les personnes dont les valeurs ne sont pas optimales. Il faut déterminer ce qui peut être amélioré grâce à une modification du mode de vie ou à des médicaments.
Les personnes concernées devraient toutefois aussi prendre elles-mêmes leurs valeurs en main et savoir ce qu’elles peuvent faire pour les améliorer. Il est compréhensible qu’un médecin de famille ne puisse pas discuter de chaque paramètre de l’analyse sanguine au cabinet. Des spécialistes peuvent alors être consultés en complément.
Quels paramètres lipidiques sont importants chez les personnes présentant un risque accru de maladies cardiovasculaires ?
Le profil lipidique devrait toujours être complété par une évaluation de la fonction rénale et de la fonction hépatique. En règle générale, on mesure le HDL, le LDL et les triglycérides, le LDL et les triglycérides étant les paramètres les plus pertinents.
La lipoprotéine(a), ou Lp(a), devrait être mesurée au moins une fois au cours de la vie. Dans certains cas particuliers, il est également possible de déterminer l’ApoB, ou apolipoprotéine B, notamment chez les personnes atteintes de diabète ou de troubles métaboliques, ainsi que chez celles présentant des taux très élevés de triglycérides.
Lesquelles de ces valeurs peuvent être influencées ?
La Lp(a) est presque exclusivement déterminée par des facteurs génétiques. Une alimentation saine permet de réduire le LDL de 10 % au maximum. Chez la plupart des personnes, cela ne suffit pas à ramener le cholestérol dans les valeurs normales. Si nous voulons réduire le LDL, nous devons donc assez rapidement envisager un traitement médicamenteux.
Vous l’avez déjà évoqué : nous ne disposons pas encore de traitement médicamenteux contre un taux élevé de Lp(a). Que recommandez-vous aux médecins de famille ?
Une modification du mode de vie n’a pas d’effet sur la Lp(a). Celle-ci est déterminée à plus de 90 % par des facteurs génétiques. L’insuffisance rénale, la fonction thyroïdienne, la grossesse et la ménopause peuvent toutefois influencer le taux de Lp(a).
À l’avenir, nous pourrons traiter cette valeur par des médicaments. Plusieurs traitements sont actuellement en développement : un oligonucléotide antisens, différentes thérapies par siRNA, un médicament oral réduisant la Lp(a), ainsi que l’obicétrapib, un inhibiteur de la CETP.
Tous ces médicaments sont encore à l’étude. Nous savons déjà qu’ils peuvent réduire la lipoprotéine(a). Nous ne savons toutefois pas encore si cette diminution entraîne une réduction du risque vasculaire. Nous attendons les résultats de l’étude évaluant les résultats cliniques. Nous saurons alors également si la Lp(a) constitue réellement un facteur de risque qu’il convient de réduire.
De nouvelles recommandations ont été présentées l’année dernière. Qu’est-ce qui a changé ?
Les recommandations de l’ESC et de l’EAS ont été présentées en 2019 et ont fait l’objet d’une mise à jour l’année dernière. Les changements concernent principalement les nouveaux médicaments et la classification du risque.
Les anciennes recommandations distinguaient la prévention primaire et la prévention secondaire. Désormais, l’accent est mis sur le risque très élevé, qui ne concerne pas uniquement les patients ayant déjà subi un infarctus, mais aussi les personnes présentant plusieurs facteurs de risque.
Les patients présentant un taux de LDL génétiquement élevé sont également considérés comme présentant un risque élevé, voire très élevé.
Quel rôle les médicaments génériques jouent-ils dans le traitement d’un taux élevé de cholestérol conforme aux recommandations ?
important de savoir que les génériques contiennent parfois des excipients différents de ceux du médicament original.
Des effets indésirables inhabituels qui ne peuvent pas être expliqués par le principe actif peuvent être dus à ces excipients. Il n’existe pas encore de génériques pour les médicaments plus récents, comme l’acide bempédoïque ou les inhibiteurs de PCSK9.
Dans quelle mesure le calculateur de risque de l’AGLA peut-il aider les médecins de famille dans leur cabinet ?
Les médecins de famille utilisent souvent le calculateur de risque de l’AGLA ainsi que le guide de poche de l’AGLA. Le site Internet de l’AGLA est consulté quotidiennement.
Le calculateur de risque est un bon outil pour estimer, chez des personnes en bonne santé, le risque de subir un infarctus au cours des dix prochaines années. Si je suis diabétique ou si je souffre d’une hypercholestérolémie familiale, j’appartiens à la catégorie des personnes présentant un risque élevé. Dans ce cas, le médecin de famille n’a pas besoin de calculer un score de risque.
Prenons un exemple : j’ai 42 ans, un taux de cholestérol de 4,1 et je fume. Le calculateur de l’AGLA m’indique le risque que je subisse un infarctus au cours des dix prochaines années, qu’il soit fatal ou non fatal.
L’AGLA a été calculé pour une population suisse. La Suisse présente généralement un faible risque cardiovasculaire. Pour les personnes qui ne sont pas nées en Suisse, il existe le SCORE2. En tant qu’Italienne, je ne peux pas utiliser le score de l’AGLA ; le SCORE2 s’applique à mon cas. Il existe également des scores spécifiques pour les personnes originaires d’Asie ou d’Afrique.
Les médecins de famille peuvent ainsi procéder à une évaluation très personnalisée. Il existe aussi un score permettant de déterminer le risque cardiovasculaire sur l’ensemble de la vie. Cet outil est important lorsqu’il s’agit de discuter de la nécessité d’un traitement ou de déterminer si certaines mesures, comme une modification du mode de vie, peuvent suffire.
Quand un patient doit-il être adressé à un service de cardiologie ?
Cela dépend du patient. Une orientation vers un centre spécialisé dans les lipides peut être nécessaire en cas d’intolérances, de symptômes difficiles à classer, de taux de cholestérol toujours très élevés malgré un traitement médicamenteux, ou encore chez les personnes présentant une hypercholestérolémie familiale importante.