Prof. Dr. med. T. Lüscher
Président de l’European Society of Cardiology
L’hypertension artérielle compte parmi les diagnostics les plus fréquents en médecine de premier recours et constitue le principal facteur de risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. Outre les recommandations établies, il existe toute une série d’aspects scientifiquement bien documentés qui restent jusqu’à présent peu pris en compte dans la pratique quotidienne.
Ce n’est pas seulement la pression artérielle moyenne qui est déterminante, mais également sa variabilité. Pouvez-vous expliquer précisément ce que cela signifie ?
Traditionnellement, le traitement est guidé par la valeur moyenne de la pression artérielle. Toutefois, il apparaît de plus en plus clairement que la variabilité de la pression artérielle, c’est-à-dire l’amplitude des fluctuations entre différentes mesures ou sur une période de 24 heures, constitue un prédicteur indépendant de l’accident vasculaire cérébral, des troubles cognitifs et de la mortalité toutes causes confondues.
Les patients présentant une pression artérielle moyenne identique peuvent, selon leur variabilité tensionnelle, présenter des risques vasculaires nettement différents. Les causes vont d’une dysrégulation autonome à une rigidité artérielle, en passant par une observance thérapeutique insuffisante.
Comment l’hypertension artérielle peut-elle déjà endommager le cerveau plusieurs années avant la survenue d’un premier accident vasculaire cérébral, alors qu’aucun symptôme ne se manifeste encore ?
L’hypertension est considérée comme un facteur de risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. En réalité, des lésions cérébrales microvasculaires apparaissent longtemps avant l’apparition de symptômes cliniques. Les examens IRM modernes mettent en évidence chez de nombreuses personnes hypertendues asymptomatiques :
- des hyperintensités de la substance blanche ;
- des microhémorragies ;
- des infarctus lacunaires ;
- des réseaux neuronaux altérés.
Pourquoi les microvaisseaux sont-ils plus importants que les grosses artères dans le développement de la maladie ?
Dans la pratique quotidienne, le diagnostic se concentre généralement sur les gros vaisseaux. Pourtant, la dynamique proprement dite de la maladie débute au niveau de la microcirculation :
- dysfonction endothéliale ;
- raréfaction des petits vaisseaux ;
- altération de la densité capillaire ;
- diminution de la perfusion des organes.
Quel rôle le microbiote intestinal joue-t-il dans la régulation de la pression artérielle ?
Le microbiote intestinal, c’est-à-dire l’ensemble des bactéries qui colonisent notre intestin, influence de nombreuses voies de signalisation métaboliques.
- une diminution de la diversité du microbiote ;
- une production réduite d’acides gras à chaîne courte bénéfiques ;
- une altération de la barrière intestinale entraînant le passage de métabolites nocifs dans la circulation sanguine ;
- une inflammation systémique de bas grade.
Pourquoi certaines personnes sont-elles nettement plus sensibles au sel que d’autres, et quelle importance revêt une recommandation alimentaire personnalisée ?
Tous les patients ne réagissent pas de la même manière à l’apport en sodium. Environ la moitié des personnes hypertendues présentent une sensibilité élevée au sel, les facteurs génétiques, l’âge, la fonction rénale et les différences ethniques jouant un rôle à cet égard. Fait intéressant, deux patients ayant une consommation de sel identique peuvent développer des réactions tensionnelles totalement différentes. À long terme, une recommandation alimentaire personnalisée est plus efficace qu’une restriction générale de la consommation de sel.
Quel rôle le système immunitaire joue-t-il dans l’apparition et le maintien de l’hypertension artérielle ?
L’hypertension est aujourd’hui de plus en plus considérée comme une maladie inflammatoire chronique. Les phénomènes suivants ont notamment été mis en évidence :
- activation des lymphocytes T ;
- infiltration de la paroi vasculaire par des macrophages ;
- libération de cytokines ;
- réactions de stress oxydatif.
Pourquoi la pression artérielle nocturne revêt-elle une importance particulière sur le plan pronostique, et quels profils tensionnels nocturnes sont considérés comme critiques ?
De nombreux patients présentent des valeurs acceptables durant la journée, mais une hypertension persistante pendant la nuit. Les profils suivants sont particulièrement préoccupants :
- non-dipping, c’est-à-dire l’absence de baisse de la pression artérielle pendant le sommeil ;
- reverse dipping, c’est-à-dire une augmentation paradoxale de la pression artérielle pendant le sommeil ;
- hypertension nocturne isolée ;
- apnée du sommeil.
- d’accident vasculaire cérébral ;
- d’insuffisance cardiaque ;
- d’atteinte rénale ;
- de fibrillation auriculaire.
Que révèle une rigidité artérielle accrue sur le risque futur d’hypertension et de maladies cardiovasculaires ?
La vitesse de l’onde de pouls est désormais considérée comme l’un des meilleurs marqueurs du vieillissement vasculaire. Une rigidité artérielle croissante peut apparaître plusieurs années avant l’installation d’une hypertension avérée. Les patients présentant une pression artérielle normale, mais une vitesse de l’onde de pouls élevée, développent ultérieurement beaucoup plus souvent :
- une hypertension artérielle avérée ;
- une maladie coronarienne ;
- une insuffisance cardiaque ;
- un accident vasculaire cérébral.
Que faut-il entendre par hypertension artérielle masquée, et chez quelles patientes et quels patients faut-il particulièrement y penser ?
Alors que l’hypertension en blouse blanche bénéficie d’une grande attention, l’hypertension artérielle masquée reste souvent non diagnostiquée.
- valeurs tensionnelles normales au cabinet ;
- valeurs tensionnelles élevées à domicile ;
- hypertension à l’effort ;
- stress professionnel ;
- apnée du sommeil.
Dans quelle mesure l’hypertension peut-elle être considérée comme le signe d’un vieillissement biologique accéléré ?
La recherche actuelle considère de plus en plus l’hypertension comme l’expression de processus systémiques liés au vieillissement. Ceux-ci comprennent notamment :
- un dysfonctionnement mitochondrial ;
- la sénescence cellulaire ;
- le raccourcissement des télomères ;
- une inflammation chronique, appelée inflammaging ;
- une capacité de régénération réduite de l’endothélium.
Fazit für die Praxis
L’hypertension artérielle est bien plus qu’une maladie caractérisée par des valeurs tensionnelles élevées. Les connaissances actuelles mettent de plus en plus l’accent sur l’importance de la variabilité de la pression artérielle, de la microcirculation, de la pression artérielle nocturne, de l’immunologie, du microbiote intestinal et du vieillissement biologique, avec la dysfonction endothéliale et la rigidité artérielle qui l’accompagnent.
Bon nombre de ces concepts n’ont pas encore été intégrés dans les recommandations de prise en charge, mais pourraient toutefois modifier durablement le diagnostic et le traitement au cours des prochaines années. Pour les médecins installés, cela ouvre la possibilité de considérer de plus en plus l’hypertension comme une maladie systémique complexe.
L’utilisation systématique de la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures, une stratification individualisée du risque tenant compte d’autres facteurs de risque tels que l’élévation des lipides, le diabète et l’inflammation, ainsi que la détection précoce des atteintes infracliniques des organes cibles devraient notamment revêtir une importance encore plus grande à l’avenir.
Il reste essentiel d’évaluer de manière critique les nouvelles connaissances scientifiques et de faire la distinction entre les approches de recherche prometteuses et les données déjà pertinentes pour les recommandations cliniques.